Perilunat çıkıklar ve kırıklı-çıkıklar, sık görülen el bileği çıkığıdır. Hem bağ dokusu hem de kemik yaralanmasını içerebilir. Küçük ark yaralanmalarında kuvvet, lunat ve karpus çevresindeki bağlar aracılığıyla iletilir ve çıkık ile sonuçlanır. Buna karşılık, daha büyük ark yaralanmaları, kuvvetin kemiklere ve bağlara iletildiği yaralanmaları içerir ve kırıklı çıkık meydana gelir. Yine lunatumdan geçen kırık hattının olduğu perilunat yaralanmalar görülebilir. (Şekil 1) Klinik pratikte, trans öneki, ilişkili kırıkları ifade etmek için, peri- öneki ise çıkığı tanımlamak için kullanılır. Perilunat kırıklı çıkıklar, perilunat çıkıklardan 2 kat daha sık görülür. Çıkıklar, vakaların %97’sinde dorsal yönde meydana gelir.
Bu kırıklar, yüksekten düşme, spor yaralanmaları ve motosiklet kazası gibi yüksek enerjili travmalara maruz kalan genç erkeklerde görülür. Hastaların yaklaşık %20’si ilk başvuruda yanlış tanı almakta ya da çoklu travma değerlendirilmesi sırasında gözden kaçmaktadır. Yaralanma ile tedavi arasındaki meydana gelen gecikme prognozu kötü yönde etkilemektedir.
Perilunat çıkık ve kırıklı-çıkıkların belirti ve bulguları
El bileği muayenesinde hassasiyet, şişlik ve belirgin bir deformite görülecektir. Vakalarda median sinir semptomları ve bulguları yanı sıra ulnar nöropati, arter yaralanması veya tendon hasarı da görülebilir.
Perilunat dislokasyon ve fraktür-dislokasyonun görüntülenmesi
Radyografik değerlendirme nötral PA, lateral ve radyal deviasyon el bileği radyografileri ile yapılır: El bilek redüksiyonu sonrası da, el bilek dizilimi, karpal kırıkları değerlendirmek ve tedavi planlaması için bilgisayarlı tomografi çekilmelidir.
Perilunat Çıkık ve Kırıklı Çıkıkların Tedavisi
Perilunat çıkık ve kırıklı çıkıkların cerrahi olmayan konservatif tedavi yönetimi ve gecikmiş müdahalelerinin kötü sonuçlar verdiği bilinmektedir. Ancak, erken teşhis ve tedavi edildiğinde bile sertlik ve artrit riski taşır. Kötü prognostik göstergeler arasında çıkıkla birlikte olan iş kazaları, gecikmiş redüksiyon bulunmaktadır.
Akut perilunat yaralanması olan tüm hastalarda, acilde genel veya bölgesel anestezi altında kapalı redüksiyon uygulanmalıdır. Kapalı redüksiyon sağlanabilen hastalarda, el ve bilek atelle desteklenmeli, ödem kontrolü sağlanarak el yukarıda tutulmalı ve parmakların hareket açıklığı egzersizlerine başlanmalıdır. (Şekil 2) Acil kapalı redüksiyon, şişliği azaltır ve median sinir üzerindeki baskıyı azaltarak çoğu hastada semptomların düzelmesini sağlar. Genellikle acil median sinir dekompresyonu gerekmez, ancak semptomların düzelmediği veya geç semptomların geliştiği durumlarda cerrahi tedavi gerekir.
Cerrahi tedavide amaç karpusun anatomik redüksiyon ve stabilizasyonunu sağlamaktır. Bu, artroskopik veya açık işlemlerle yapılabilir. Açık dorsal yaklaşım, proksimal karpal sıranın ve midkarpal eklemin iyi bir şekilde görülmesini, kırık ve skafolunat bağ tamiri yapılmasını sağlar. Genellikle transskafoid perilunat kırıklı çıkığında, skafoidde parçalanma ve kemik kaybı vardır. Skafoid kırığı redükte edilip başsız kanüllü vidalarla sabitlenir ve kemik kaybı için kemik grefti kullanılabilir. (Şekil 3,4) Nörovasküler sorunlar varsa, palmar yaklaşım ile median sinir dekompresyonu veya tamiri, lunotrikuetral bağ yaralanması gibi hasarlı palmar karpal bağların tamirine erişim sağlar.
Artroskopik yardımlı tedavi
Perilunat yaralanmaların tedavisinde artroskopi ile iyi sonuçlar alınmaktadır. Artroskopi yardımlı tamir, kapsül ve yumuşak doku hasarını en aza indirir ve karpal kan akımı korunur
Kapalı redüksiyon ve artroskopi yardımlı tedavide,
- Debridman
- Kırık tespiti
- Gerekirse skafolunat ve lunotrikuetral interosseöz bağ tamiri ve dorsal kapsülodez yapılır. (Şekil 5)
Kronik Perilunat Çıkıklar
Yaralanmadan 6 hafta sonra görülen vakalardır. Açık redüksiyon, eklem değişiklikleri ve kapsüler kontraktür nedeniyle genellikle daha zordur ve sonuçları daha kötüdür.
Karpal kemik iskemisi ve bağ kontraktürü gibi geç dönem sorunları nedeniyle PRC (proksimal sıra karpektomisi) veya kısmi el bileği artrodezi yapılır. PRC, kapitat başı ve lunat fossa korunduğunda genellikle tatmin edici sonuçlar verir.
Şekil altyazıları
Şekil 1. Perilunat yaralanmaların sınıflaması. küçük ark yaralanması(a), büyük ark yaralanması(b) ve translunat yaralanma(c).
Şekil 2. Perilunat dorsal kırıklı çıkığın arka-ön ve yan radyografisi(a,b) ve kırıklı çıkığın redüksiyonu sonrası arka-ön ve yan radyografisi(c,d).
Şekil 3. Küçük ark tipi perilunat yaralanmada lunatumun volare çıkığının radyografi(a) ve bilgisayarlı tomografi(b) görüntüsü. Lunatum çıkığının yerine oturtulmasından sonra çapa sütur ile skafolunat ve lunotrikuetral bağ tamiri yapılan hastada arka-ön ve yan radyografide normal karpal dizilimin sağlandığı(c,d) görülmektedir.
Şekil 4. Büyük ark tipi perilunat yaralanmada skafoid kırığı ve lunatumun volare çıkığının radyografi(a,b) ve bilgisayarlı tomografi(c) görüntüsü. Lunatum çıkığının redüksiyonundan sonra skafoid kırığının kanüllü vida ile tespiti sonrası kaynama ve bağ tamiri ile el bileğinde arka-ön ve yan radyografide normal karpal dizilimin görüldüğü radyografi(d,e).
Şekil 5. Büyük ark tipi dorsal perilunat kırıklı çıkık yaralanmasında skafoid ve ulna stiloid kırığının arka-ön ve yan radyografi(a,b), skafoid kırığının(c) ve lunotrikuetral bağ yırtığının(d) artroskopik görüntüsü. Artroskopik tamir yapılan olguda perilunat dorsal çıkık yerine oturtulduktan sonra skafoid kırığının kanüllü vida ile tespiti sonrası kaynama ve bağ tamiri sonrası el bileğinde arka-ön ve yan radyografide normal karpal dizilimin olduğu radyografi görülmektedir.(e,f).
