Femur Başı Avasküler Nekrozu
Avasküler nekroz veya Osteonekroz; kemiği besleyen damarların doğrudan veya dolaylı hasarı sonucu kemik ve kemik iliği hücresel yapısının ölümüdür.
Femur başı avasküler nekrozu (osteonekrozu), çoğunlukla 20-40 yaş arası aktif ve genç erişkinler yanında ileri yaş erişkinlerde de görülebilen hastalıktır. Erkeklerde 4 kat daha fazla ve %50 hastada her iki kalçada görülür. İlerleyici bir hastalık olan femur başı osteonekrozunda doğal seyir, femur başında subkondral kemiğin kırılması ve desteğini kaybeden eklem kıkırdağının çökmesi ile kalçada ilerleyici ağrı ve fonksiyon kaybına yol açan dejeneratif artrozdur (kireçlenme). (Şekil 1) Tedavide amaç; osteonekroz gelişiminin durdurulması ve kıkırdak çökmesinin engellenmesi ile femur başı sferisitesini korumak ve proteze gidişi önlemek veya geciktirmektir. Femur başında çökme oluşan kalçada hem femoral hem de asetabuler tarafta kireçlenme şeklinde değişimler meydana gelir ve total kalça protezi gereksinimi kaçınılmaz olur.
Osteonekroz, kalça dışında diz, ayak bileği ve omuz ekleminde de aynı anda görülebilir.
Femur Başı Avasküler Nekrozu Nedenleri
Patogenezde pıhtılaşma bozuklukları, yağ embolisi ile birlikte hiperlipidemi, damar anomalileri, kemik iliği basıncının yükselmesi rol oynar. Pıhtılaşma bozuklukları, sebebi açıklanamayan birçok idiyopatik kalça osteonekroz vakasında rol oynar.
Birçok etyolojik sebep yanında idyopatik olarak da oluşabileceği bildirilen bir hastalıktır. Femur başı osteonekrozu sebebi olarak ülkemizde ve dünya da en sık kortizon kullanımı öne çıkmaktadır. Ayrıca alkolizm, otoimmün hastalıklar, kalça kırık/çıkıkları sonrası, hamilelik, kan hastalıkları (hemoglebin C ve S eksikliği gibi), kemoterapi, aşırı pıhtı oluşumu (hiperkoagulabilite), sigara kullanımı, dalgıçlarda vurgun (Caisson) hastalığı da osteonekroz için etiyolojik sebepler arasındadır. Olguların %10-20‘sinde etyolojik bir neden bulunamaz.
Femur Başı Avasküler Nekrozu Tanısı
Şekil 2
Femur başı avasküler nekrozu kalçada ani başlangıcı olan kasık önü ağrısı ile başlar ve ağrı şiddetlenerek artar. Önce iç rotasyon hareketi kısıtlanır. Hastalık ilerledikçe ağrı giderek artar ve hareket kısıtlılığı yanında, femur başı kıkırdağında kırılma olunca takılma gibi mekanik yakınmalar ortaya çıkar. Son evrede femur başında çökme sonrası kalça ekleminde artroz bulguları ortaya çıkar.
Tanı ve tedavide iki yönlü direkt grafiler ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılır. Radyografide 2-3 ay sonra femur başında dansite artışı görülür. Erken dönemde daha sonra skleroz ve kistik değişiklikler tespit edilir. Geç dönemde femur başının yuvarlaklığı kaybolur, eklem boşluğunda daralma ve daha ileri dönemde başta çökme meydana gelir.
MRG’de, başlangıçta kemik iliği ödemi görülür. Proksimal femurda yağ içeriğinin artması ve femur başında hilal bulgusunun olması ilerleyici faktörlerdir.(Şekil 2)
Femur Başı Avasküler Nekrozunun Evreleri
Takip ve tedavi planlamasında radyolojik görüntüye göre yapılan Ficat-Arlet Evrelemesi kullanılır.
Evre 1: Direkt grafiler normaldir, MRG’de kemik iliği ödemi-avasküler nekroz bulguları vardır
Evre 2: Direkt grafide kist/skleroz vardır
Evre 3: Femur başında nekrotik alanda hilal işareti (Crescent sign) olarak görülen subkondral kırık oluşur.
Evre 4: Femur başında çökme ve kalça ekleminde artroz vardır.
Femur Başı Avasküler Nekrozunda Doğal Seyir
Femur başı osteonekrozu ilerleme gösteren bir problemdir. Tedavi edilmeyen femur başı osteonekrozunun kalça eklemi osteoartrozu ile sonuçlanan bir süreci vardır. Her iki kalça tutulumu sonuçları olumsuz etkilemektedir.
Tanı konduktan sonra kalça osteonekrozlu hastaların %38-100’ünde lezyonda ilerleme saptanmıştır. Bir kalça için tanı konulduğu sırada diğer kalçada bulgu vermeyen osteonekroz olan hastaların %59’unda hastalığın ilerlediği ve femur başında çökme meydana geldiği saptanmıştır.
Tedavi
Her vakada etyolojik farklılık ve hastalık evresinin farklılığı nedeniyle, tüm hastalar için altın standart olan bir tedavi yöntemi yoktur
Femur başında çökme meydana gelmeden erken evrede gözlem ve yük verme kısıtlaması, kor dekompresyon, damarlı veya damarsız otolog kemik greftleri kullanılmaktadır.
- Konservatif yöntemler
- Yük verme kısıtlaması ve gözlem, kalsiyum ve D vitamini, asetil salisilik asit 100 mg
Erken evre olgularda bile başarı oranı %10-20 arasındadır.
- İlaç ve femur başında ödemi azaltan modaliteler.
Cerrahi yöntemler
Kalça eklemi koruyucu cerrahilerde amaç, femur başında çökme olmadan önce hastalığın ilerlemesini durdurmak veya femur başında çökme olmasını önlemek ya da geciktirmektir. Femur başında tutulan alanın büyüklüğü %30’dan fazla ve eklemin yük taşıyan kısmı tutulmuşsa tedavide başarı oranı azalmaktadır. Femur başında tutulan alan ne kadar küçük ve hastalık ne kadar erken evredeyse eklem koruyucu cerrahinin sonuçları o kadar iyidir.
Cerrahi tedavi ile; nekrotik kemik femur başından uzaklaştırılır, yerine damarlı veya damarsız kemik koyularak femur başına tekrar canlılık kazandırılması amaçlanır.
- Kalça eklemini koruyucu işlemler
- Kor dekompresyon
- Damarlı/damarsız kemik greftleri
- Kalça protez cerrahisi
Konservatif tedavi
Bifosfonat
Osteoklast aktivitesini sınırlayarak etki eden bifosfonatlar femur başında çökme riskini azaltabilir. Hilal bulgusunun olmadığı erken evrede uygulanabilir. çene osteonekrozu gibi potansiyel ciddi yan etkiler görülebilir.
Hiperbarik Oksijen Tedavisi
Kemik iliği ödemi veya Ficat Evre 1-2 gibi erken dönemde kalçalarda ağrı ve ödemi azaltıp çökmeyi önlediği bildirilmiştir. Destekleyici tedavi olarak da kullanılmaktadır.
Cerrahi tedavi
Kor dekompresyon
Erken olan Evre 1 ve 2A lezyonlarda en sık uygulanan yöntemdir. Dekompresyona büyüme faktörleri, kök hücre veya kansellöz kemik greftlemesi de eklenebilir. Kor dekompresyon ile başarı oranı Evre 1 lezyonlarda %70 iken Evre 3 lezyonlarda %50’ye kadar düşmektedir. Hastaların en az %40’ına 2 yıl sonunda total kalça protezi yapılması gerekmektedir. (Şekil 3)
Damarsız kemik greftlemesi
Damarsız kemik grefti femur başı eklem kıkırdağının nispeten hasar görmediği çökme öncesi ve çökme sonrası erken dönemde uygulanabilir. Kor dekompresyon sonrası damarsız fibula grefti rijid bir destek olarak femur başına yerleştirilir veya femur başı ya da boynundan açılan pencereden nekrotik kemik boşaltılan alana kansellöz kemik grefti yerleştirilir. Başarı oranı damarlı kemik greftine göre önemli oranda düşük bir tedavi yöntemidir.
Damarlı kemik greftlemesi
Serbest damarlı fibula grefti, femur başı subkondral alanda provokasyonla yeni kemik oluşumunu ve kıkırdak beslenmesini sağlayabilen biyolojik bir rekonstrüksiyondur. Serbest vaskülarize fibula grefti (SDFG), semptomatik olup çökme gelişmemiş Evre1-3 femur başı osteonekrozu olan 50 yaş altı hastalarda uygulanmaktadır. Femur başının dekompresyonu ile nekrotik kemik dokusu çıkarıldıktan sonra defekt, osteoindüktif süngerimsi greft ve canlı bir kortikal destek ile doldurulur. Fibula femur başı altına sağlam kortikal bir kemik desteği sağlar. (Şekil 4)
50 yaşın altındaki hastalarda femur başında çökme meydana gelmeden vaskülarize fibula greftleme ile yüzde seksen ila doksan bir (%80-91) iyi sonuç elde edildiğini bildirilmektedir.
Total kalça protezi
Total kalça artroplastilerinin %5 ila %12’si femur başında çökme olan osteonekrozlu olgulardır. 50 yaşın üzerindeki hastalar için total kalça artroplastisi tercih edilmektedir. (Şekil 5)
